Autor: Pdgo. Cristian Arancedo

Universidad de Buenos Aires.

Escuela de Podología. Facultad de Medicina

En esta presentación, tocare el tema del pie de Charcot. Esta enfermedad se caracteriza por un “derrumbamiento” de la estructura ósea del pie. Como introducción primero tengo la intención de hacer un pantallazo del nacimiento de la misma.

En 1703, William Musgrave descubre un proceso de enfermedad a nivel artròsico que lo asocia a una enfermedad venérea, pero fue Jean-martín Charcot, quien en 1868 descubre la desintegración de los ligamentos y de las superficies comunes. Su análisis se basa en la investigación de pacientes con la enfermedad de tabes, y con otros desordenes neurológicos en el hospital de Salpetriere en París; en 1936 Jorden asocia la enfermedad a la diabetes (A).

Donde se la relaciona en la actualidad. A pesar de esto, otras causas menos comunes son la lepra, la sífilis, alcoholismo crónico, poliomielitis, entre otras.

“Jean Martín Charcot (1825-1893), neurólogo francés considerado el padre de la neurología clínica. Nacido en París, estudió en la universidad de esta ciudad. En 1856 fue nombrado médico del Negociado Central de Hospitales. En 1860 fue nombrado catedrático de anatomía patológica en la Universidad de París. Dos años más tarde se incorporó al equipo del hospital de la Salpetriere y abrió la clínica más prestigiosa de su época. Se especializó en el estudio de la histeria, la ataxia locomotriz, la hipnosis y la afasia. La esclerosis cerebroespinal recibe el nombre de enfermedad de Charcot en su honor. Tras conseguir fama internacional, se convirtió en miembro honorario de la American Neurological Association en 1881. Consiguió atraer a discípulos y científicos de todo el mundo, siendo el más famoso Sigmund Freud.” (B)

“En su momento se formularon dos teorías del origen:

·     La teoría neurotraumatica (teoría alemana) propone que un trauma inapercibido a un pie insensato haga al paciente inconsciente de la destrucción ósea que ocurre durante el paseo. El trauma resultante lleva a la destrucción progresiva y al daño significativo para deshuesar y desarticular;

·     La teoría neurovascular (teoría francesa) propone esa neuropatía autonómica, causada por la debilitación subyacente y la degeneración del sistema nervioso, da lugar a la desmineralización que lleva a la osteopenia”. (C) (1)

En la actualidad estudiamos al pie de Charcot como una alteración neurológica. Se caracteriza por el debilitamiento y atrofia de los músculos dístales de la pierna (peroneos, tibiales y gemelos), produciendo una alteración músculo esquelético que genera dislocaciones, desarticulaciones y deformidades debilitantes, esto causa esguinces repetitivos y fracturas.

Muchas veces para evitar tropezar, los pacientes levantan su rodilla dando por resultado el paso Stepagge.

El pie de Charcot es una condición muy seria que puede llevar a la deformidad, el colapso del arco del pie, a la inhabilidad en la marcha, ulceraciones e incluso a la amputación severa.

Dado que la mayoría de las personas no pueden sentir dolor en sus extremidades inferiores, continúan caminando, causando más lesiones. (2)

Los huesos que más a menudo son afectados en el pie son los tarsales y los metatarsianos.

Los síntomas comunes en los pacientes reflejan piel caliente y enrojecida, hinchazón y dolor (3) muchas veces el medico receta antibióticos para tratar los síntomas lo que retarda el diagnostico. No todos los pacientes son iguales, se debe tener en cuenta su forma de vida, actividades, tensiones y todo lo que realiza en su vida cotidiana, hay personas portadoras de la enfermedad con edad avanzada que llevan una vida activa sin contratiempos. (D)

No existe una edad ni un sexo determinado para el momento de inicio en la enfermedad, pero se calcula que uno de los principios se da en pacientes con 15-20 años de evolución en diabetes y generalmente a partir de los 50 años, tanto en hombres como en mujeres. Se estima, que a pesar del descubrimiento de la insulina y otros tratamientos de vida que preservan la salud en diabetes, no han dado lugar a una extirpación de la enfermedad, sino han dado lugar a una vida más larga para este grupo pacientes. La presentación es

generalmente unilateral, aunque el tratamiento tardío puede acarrear la lesión a modo bilateral.

Complicaciones:

Estas se deben al apoyo o roce de las salientes óseas que contactan con el calzado. Principalmente se forman callos, que al resultar indoloros en un comienzo, pueden llegar a cursar ulceras; la artritis séptica es otra que se puede manifestar con malestar y fiebre, esto incluye la inflamación de membranas sinoviales y del líquido sinovial infectado que se escapa de la cápsula articular; la compresión de los vasos sanguíneos y los nervios son causados por la desorganización articular y pueden no producir síntomas debido a la pérdida de sensación en el pie. Por ultimo, en un gran porcentaje de pacientes, casi el 40%, con la artropatía tienen ulceración concomitante lo que complica el diagnostico y las preocupaciones de los aumentos en que la osteomielitis se presente.

¿Como distinguir entre un Charcot y una osteomielitis?

La ulceración abierta en un pie neuropático hace necesario siempre la evaluación cuidadosa para asegurar un diagnostico correcto y para prevenir la amputación. La presentación clínica de la enfermedad con eritema, hinchazón y el calor creciente puede aparecer muy similar a una infección. Cuando la presentación clínica carece de ulceración, un punto de la entrada o un absceso, el paciente está probablemente en las etapas activas tempranas de la artropatía de Charcot. Sin embargo, frente a una ulceración crónica que presente tétrada de Celso, usted debe escudriñar cuidadosamente su suspicacia clínica de la osteomielitis. Las ulceraciones con una base al parecer sana de la herida, sin evidencia alguna de la exposición del hueso y resultados radiográficos indefinidos pueden requerir de una exploración del hueso o una biopsia de hueso, para ayudarle en los procedimientos de toma de decisiones.

“La biopsia del hueso sigue siendo el patrón oro para identificar osteomielitis y distinguir la artropatía de Charcot.” (E)

Tratamiento:

En este apartado, y siempre dependiendo de la gravedad de la lesión, y el estado en que se encuentra el paciente, tenemos distintos tipos de alternativas para mejorar la calidad de vida del paciente en cuanto a su andar.

La inmovilización es una de ellas, porque tanto el pie, como el tobillo son muy frágiles ergo deben ser protegidos para que puedan repararse. La función seria evitar el apoyo del pie y así evitar lesiones recidivas. En esta etapa tanto el cirujano como el traumatólogo determinan cual es el periodo por el cual no deben apoyar, estos proveen al paciente de un molde, férulas o apoyos, pudiendo inclusive el uso de silla de ruedas. Los moldes y férulas se deben comprobar semanalmente para evaluar el ajuste apropiado, y deben ser substituidos cada 1-2 semanas. Los pacientes con la ulceración concomitante deben tener sus moldes cambiados semanalmente para la evaluación y el desbridamiento de la úlcera.

Siempre dependiendo del paciente, el tiempo de dicha inmovilización puede acarrear varios meses; Luego, contamos con los zapatos por encargo, aquí se unen el traumatólogo y el ortoprotesista. En este caso es necesario que los huesos hayan curado de la fragilidad que hablábamos en el punto anterior. Su función es permitir al paciente a volver a la actividad diaria y evitar en lo posible la aparición de nuevas ulceras y callos (En este caso es el podólogo quien toma las astas y mediante su atención exfolia las zonas que el medico determina para paliar la enfermedad); Y por ultimo, tenemos la cirugía, donde se realiza en un 25% de casos y generalmente sirve como medida preventiva. Esta, se realiza cuando la deformidad pone en riesgo de ulceración. Se indica para fracturas o dislocaciones no reductibles, como así también para los casos en que los medios no quirúrgicos fallan.

Los procedimientos quirúrgicos incluyen exostomia de la prominencia huesuda, osteotomía, artrodesis, cirugía reconstructiva, injerto ligamentario al tendón de Aquiles para alargarlo, injerto óseo y amputación. Los pacientes tratados con cirugía tienen épocas curativas más largas.

Para finalizar con el tema tratado, un paciente con pie de Charcot debe tomar medidas de precaución vitales para evitar la complicación. Estas son:   Si el paciente es diabético guardar los recaudos necesarios para dicha enfermedad (4); Chequeos regulares con cirujano de pie y tobillo; Comprobar cada pie diariamente; Tener cuidado de evitar lesionarse, tanto como golpear su pie como la exageración de un programa de ejercicios.

Notas del Autor:

1. Según mi interpretación diría que las dos teorías tendrían que relacionarse, sin poder actuar una sin la otra.

2. En este apartado, la falta de sensibilidad se forma tanto por la neuropatía antes descripta como así también por el aprisionamiento (que causa el desmoronamiento óseo) de los nervios cual es caso del tibial posterior en el síndrome del canal tarsiano. 

3. A pesar de contar con estos síntomas tenemos que hacer un diagnostico diferencial con síntomas de trombosis venosa profunda o de una infección, mas si el paciente en cuestión es diabético.

4. Lavarse los pies a diario con agua tibia y jabón neutro, secarlos bien con un paño suave; examinarlos todos lo días a fin de evitar heridas o lesiones; nunca andar descalzo; luchar contra la dishidrosis o la hiperhidrosis; llevar medias blancas de algodón; inspeccionar el calzado en busca de algún objeto extraño en su interior (sea piedra o alguna aspereza); consultar siempre al profesional en caso de alguna irregularidad.

¿Por que elegí este tema?

Creo que una de las preocupaciones o tareas que tenemos los podólogos es la de saber detectar las patologías del pacientes con el fin de saber aconsejar y/o derivar en el momento adecuado y así no retardar los tratamientos.

Educándome sobre Pie diabético llegue a dar con el pie de Charcot. Quise tomar conciencia de la enfermedad, me puse a investigar el tema y un plus de ayuda fue que durante mi cursada y prácticas en el hospital de clínicas llegue a dar con pacientes que remitían la enfermedad, en tales casos nuestra función profesional consistía en alivianar el algia que referían.

Se presentaban con hiperqueratosis (en un caso en 5ta cmtt y apófisis estiloides; y en el otro en 1ra, 2da cmtt y en arco interno altura escafoidea, sumado a un hx. Valgus de consideración) y con zapatos ortopédicos realizados por distintos ortoprotesistas. Lo que me llamo la atención porque tenían formas distintas. Ambos realizados en cuero pero el primer caso su contrafuerte llegaba a nivel submaleolar y con una plantilla que estaba “gastada” por los hiperapoyos externos ahí supimos derivar al traumatólogo para la confección de unas nuevas; en cambio, la otra tenía una especie de “hierro” de acero inoxidable que salía de su contrafuerte para finalizar a la altura de la apófisis superior de la tibia “abrazando” tibia y peroné con un “anillo” de cuero.

En ambos casos nuestra terapéutica consistió en exfoliar dichas queratosis pero en el primer caso al tener las palmillas vencidas decidimos realizarle descargas a modo provisorio hasta su visita al medico traumatólogo.

Hoy en día uno de los pacientes se sigue atendiendo en el sector podología del hospital de clínicas y tengo la suerte de poder seguir mejorando su calidad de vida.

Bibliografía:

A-   Expuesto por el Dr. Steinberg, profesor adjunto en el departamento de ortopedias del servicio del Pediatría en el centro de la ciencia de la salud de la Universidad de Texas en San Antonio, Texas. www.podiatrytoday.com/article/1774

B-     http://es.encarta.msn.com/encyclopedia_761559019/Jean_Martin_Charcot.html

C-    www.podiatrytoday.com

      Centro de rehabilitación instituto CAREN. Hipólito Irigoyen 737, ciudad de Quilmes. TEL:4254-4320

E-    www.emedicine.com

·      www.footphysicians.com

·      www.pubmed.com

      Artropatía de Charcot agudo del pie y del tobillo. Enero de 1998; 78 (1): 74-80. [Medline].

·         El empalme neuropático: un desorden neurovascular del hueso. Diciembre de 1981; 19 (4): 571-80. [Medline].

      El pie de Charcot en diabetes: seis puntos claves. Junio de 1998; 57 (11): 2705-10. [Medline]

      Desordenes diabéticos del pie. Una pauta de práctica clínica (revisión 2006).  octubre de 2006; 45 (5 Suppl): S1-66. [Medline].

      Pie de Charcot. Rayos. Oct el diciembre de 1997; 22 (4): 524-34. [Medline].

      Manual de podología, Goldcher.

Quince lecciones sobre patologías del pie, Viladot Perice.