El padre de José, también adolescente, de 18 años, no tuvo más contacto con Laura al producirse el embarazo. Laura había abandonado la escuela secundaria en primer año y su única tarea es ayudar a María en la casa familiar. La abuela completó la escuela primaria, quedó embarazada en edad y circunstancias similares a las de Laura y además de ocuparse de su casa, trabaja 4 hs como empleada doméstica. Pedro tiene estudios primarios incompletos. Trabaja como obrero de la construcción sin tener un empleo fijo.

Durante el embarazo Laura concurrió a dos controles médicos, en uno de los cuales se le realizaron estudios de laboratorio que le informaron como normales, incluyendo serología negativa para HIV y hepatitis B.

José fue producto de un embarazo "no deseado". El parto fué hospitalario, sin complicaciones. El niño pesó al nacer 2950g, y a la mamá le informaron que era sano. Alta hospitalaria a las 48 hs con realización de pesquisa neonatal para hipotiroidismo y fenilcetonuria.

En un control realizado a los 7 días de vida el exámen clínico era normal y se le aplicó BCG. Hasta la consulta actual, al mes de vida, es alimentado con leche materna y complemento con leche de vaca envasada en sachet, entera, 2 ó 3 veces por día, porque a Laura le parece que el bebé se queda con hambre. María comenta que a ella le pasó lo mismo con Laura y que la pudo amamantar sólo hasta el mes de vida.

Al exámen físico realizado en esta consulta impresiona como un bebé sano. Su peso es de 3300g (P3-10). No presenta nódulo de BCG.

Ante esta situación Ud. indica:

1. Vacunar con BCG,
2. PPD al lactante,
3. Sabin,
4. Vacuna antihepatitis A,
5. Vacuna antihepatitis B,
6. Vacuna triple viral,
7. Verificar la técnica de amamantamiento,
8. Vitamina D,
9. Sulfato ferroso,
10. Lactato de calcio.

Además, Ud en esta consulta considera necesario:

1. Conectar a la madre con el ginecólogo del centro de salud para control y asesoramiento sobre procreación responsable.
2. Solicitar estudios serológicos para HIV y sífilis al bebé.
3. Entregar a Laura muestras de leche modificada en polvo.
4. De acuerdo a los datos obtenidos hasta ahora, Ud. decide hablar con la madre y la abuela materna con el propósito de sostener la lactancia natural.
5. Indicar estimulación temprana.
6. Desaconsejar la salida del niño a espacios abiertos para evitar adquisición de infecciones
7. Recomendar que José duerma en decúbito prono.
8. Recomendar que José duerma en decúbito supino o lateral.
9. Indicar leche de vaca fluida diluida al ½ con agregado de sacarosa al 7% y adición de aceite al 3%.

El niño fue llevado a los siguientes controles con regularidad. El exámen físico se mantuvo dentro de límites normales para la edad; en ese período su progresión de peso estuvo entre los percentilos 3 y 10.

Al cuarto mes no fue llevado a control, ya que tuvo bronquiolitis y estuvo internado una semana en el hospital, tratado con nebulizaciones y oxígeno. Como la madre no lograba cumplir adecuadamente las indicaciones, la abuela se hizo cargo del cuidado del niño en el hospital.

Al 5° mes es traído nuevamente al centro de salud por la abuela. El cuidado del niño es ahora compartido por Laura, que trabaja seis horas diarias en un kiosko, su hermana de 13 años y la abuela,.

A partir del alta hospitalaria, y por decisión de la abuela, José ya no toma el pecho sino cinco biberones por día, de 100 cc de leche mezclada con 50 cc de agua hervida, y le agregan preparado comercial de cereales precocidos (trigo-cebada-avena) en el biberón de la noche. Se le indicó hierro y vitaminas a dosis adecuadas. Vacunacion: tiene BCG con nódulo, Sabin 1 dosis, Cuádruple 1 dosis.

Al exámen físico de José se observa:

• Peso 5.400 g (P<3) (Peso teórico para la edad: 7300g)
• Rinorrea mucoserosa
• Fauces eritematosa
• Tos irritativa
• Auscultación pulmonar : buena entrada de aire bilateral, con algunos roncus aislados

Ante esta situación sus hipótesis diagnósticas son:

(PUEDE ELEGIR TRES OPCIONES)

1. Situación familiar de riesgo que requerirá control pediátrico más estricto.
2. Velocidad de crecimiento dentro de límites normales para la edad.
3. Niño con desnutrición calórico proteica de primer grado
4. Niño con desnutrición calórico proteica de segundo grado
5. Leche adecuadamente preparada para la edad del niño.
6. Vacunación correcta, considerando que la enfermedad padecida al 4° mes justifica la no aplicación de vacunas por 30 días.
7. Infección viral de vías aéreas superiores
8. Faringitis que requerirá realizar hisopado de fauces para definir etiología bacteriana o viral.

Entonces Ud. decide:

1. Postergar la vacunación hasta que desaparezca el cuadro de vías aéreas superiores.
2. Indicar fórmula a base de proteína de soja.
3. Indicar leche de vaca fluida entera sin diluir.
4. Hacer una historia alimentaria detallada ,calculando aportes calóricos y proteicos diarios.
5. Contraindicar cereales en la alimentación del niño.
6. Incorporar semisólidos considerando la lenta progresión de peso de José.
7. Indicar antibióticoterapia con amoxicilina a dosis usuales para tratamiento de su cuadro infeccioso.
8. Indicar antibióticoterapia con penicilina V potásica.
9. Indicar descongestivos nasales por vía oral (fenilefrina).
10. Aplicar vacuna Sabin, cuádruple y Hepatitis B.

José es traído nuevamente por la abuela a la consulta a los 7 meses de edad, esta vez por presentar 4 deposiciones semilíquidas diarias, de moderada cantidad, desde hace una semana. La abuela refiere que en el último mes presentó dos episodios similares, de dos o tres días de evolución, que ella trató con agua y bebidas tipo Seven Up, suspendiendo la alimentación. No presentó fiebre, vómitos, ni sangre en las deposiciones.

Al exámen físico José impresiona en regular estado general.

• Peso 5,700 kg (P –3) Talla 65 cm (P10)
• Poco reactivo, pero irritable cuando se lo examina. Llanto con lágrimas.
• Ligeramente hipotónico.
• FR 30 por minuto, auscultación pulmonar: rales gruesos diseminados en ambos hemitórax, que se modifican con la tos.
• FC 100 por minuto. Relleno capilar menor de 2 segundos.
• Abdomen: globuloso, blando y depresible, hígado palpable a 2 cm del reborde costal.
• Eritema en la zona del pañal que respeta pliegues.

Ud piensa acerca de los problemas que presenta José desde que lo atendió por primera vez. Entonces supone como más probable

1. A pesar de los factores desfavorables, Ud cree que Laura ha establecido un buen vínculo con su hijo.
2. Los trastornos de crecimiento e hipotonía que presenta el niño probablemente corresponden a alguna patología orgánica que deberá investigarse en un centro de mayor complejidad.
3. Descartar infección urinaria.
4. El crecimiento y desarrollo de este niño se ha visto afectado por las intercurrencias infecciosas y el trastorno del vínculo con su madre.
5. Los episodios diarreicos de este paciente hacen suponer que correspondan, como causa más probable, a intolerancia a la proteína de la leche de vaca,
6. Enfermedad celíaca,
7. Sindrome postgastroenterítico,
8. Diarrea crónica inespecífica
9. Ascaridiasis.
10. Fibrosis quística.

Ante esta situación Ud. decide por:

(PUEDE ELEGIR TRES OPCIONES)

1. Indicar internación del niño para realizar tratamiento adecuado.
2. Dar indicación de aportar al niño, en su domicilio, dieta hiperproteica además de los líquidos que ya recibe.
3. Indicar sales de rehidratación oral 20-30 ml/kg/dosis, después de cada deposición además de continuar con la dieta completa para la edad de José y control a las 72 hs.
4. Control ambulatorio y solicitar hemograma completo, orina completa, proteinograma, parasitológico seriado y Test de Graham.
5. Control ambulatorio y solicitar coprocultivo.
6. Control ambulatorio y solicitar glucemia, uremia, ionograma.
7. Control ambulatorio y solicitar Rx de tórax para evaluar el cuadro respiratorio actual.
8. Compartir la atención del niño con el Servicio Social.
9. Conectar al niño con el servicio de Neurología.
10. Proponer una entrevista con la abuela y la madre de José para intentar reflexionar con ellas acerca del compromiso de Laura en la crianza de su hijo.

Fin del ejercicio.

Corroboro si colocó las respuestas donde dice EJERCICIO Nº 3